Lumbalgia
La lumbalgia se merece un estudio aparte dentro de
- Por su alta prevalencia: el 80% de la población ha sufrido, al menos, un episodio de lumbalgia, y por ello es la segunda causa más frecuente de consulta en atención primaria.
- Por su etiopatogenia: hoy en día ya no se puede aplicar a la lumbalgia el antiguo modelo “organicista” que relaciona el dolor a una causa orgánica única. Las roturas fibrilares paravertebrales, esguinces lumbares, hernias discales, síndromes facetarios, no sirven para explicar la etiopatogenia de las lumbalgias, dado que el 90% son inespecíficas, es decir, de origen desconocido. Por ello, nuestra labor diagnóstica se centrará en un primer momento en descartar las posibles y poco frecuentes causas que sí son orgánicas. En la actualidad la lumbalgia se ubica en el marco de las alteraciones biopsicosociales. Así, el dolor de espalda produce impotencia funcional importante con una repercusión psicológica aún más importante en el paciente, que le lleva a adoptar una actitud de “enfermo de la espalda” para el resto de sus días.
- Porque, aunque el 90% de las lumbalgias agudas mejoran en un mes de manera espontánea, el papel del médico de AP es fundamental en su tratamiento. Por otro lado, pocas terapias han podido demostrar (mediante estudios controlados de calidad) ser efectivas. Con todo ello se deduce que el tratamiento se enfocará al contrl del dolor y sobre todo en ganarse la confianza del paciente para evitar que caiga en la espiral de la medicalización y cronificación de la lumbalgia.
Partiendo de estas premisas enfocaremos el estudio de la lumbalgia en dos aspectos:
- Descartar causas potencialmente graves de lumbalgia.
- Tratar el dolor y evitar la cronificación del paciente (como contraposición a la cronificación de la lumbalgia).
Clasificación.
La más simple de las clasificaciones se basa en el tiempo de evolución de la lumbalgia:
1. Aguda: Inferior a 14 días.
2. Subaguda: Más de 14 días y menos de 3 meses.
3. Crónica: Más de tres meses.
Más útil es la clasificación que se basa en las características del dolor lumbar.
Lumbalgia Inespecífica.
Representa el 80% de los casos de lumbalgia, afecta sobre todo a pacientes de 20 a 50 años y su evolución es a la curación espontánea.
Se define como un dolor en el dorso del tronco que se puede irradiar por el muslo sin sobrepasar el hueco popliteo.
El dolor tiene características mecánicas: empeora con la actividad, es máximo a última hora del día, y mejora con el reposo.
Se desconocen sus causas (roturas fibrilares, esguinces articulares, alteraciones de las facetas articulares posteriores, subluxaciones, prolapso discal, etc)) aunque su etiología es idiopática, se relaciona con varios factores predisponentes heterogéneos: déficit de masa muscular, talla alta, trabajos físicos duros, trabajos en flexión, tabaquismo, perfil psicológico (ansiedad, depresión, abuso de alcohol). Sólo los enumeramos, ya que no se ha podido demostrar que actuando primariamente sobre estos factores se consiga disminuir la incidencia de lumbalgia)
La lumbalgia inespecífica se diagnostica por exclusión, descartando las lumbalgias secundarias a traumatismo previo, a enfermedades metabólicas o tumorales, y las que van asociadas a déficit neurológico.
Lumbalgias No Mecanicas.
Lumbociática.
Solo representa el 1,5% de todas las lumbalgias. El 98% de los casos se presentan en los segmentos L4 - L5 y 1% en S1, que son los que están sometidos a mayor presión y movilidad, y el 90% de los pacientes están asintomático a las 2 semanas de evolución.
El dolor se irradia por debajo dela rodilla a lo largo del trayecto del nervio ciático por afectación de una raiz nerviosa. Por ello aparecen 3 tipos de síntomas:
- Sintomatología motora: debilidad en los músculos inervados por la raíz afectada.
- Sintomatología sensitiva: parestesias, hipoestesias o dolor en el dermatomo correspondiente a la raiz afectada.
- Afectación de los reflejos osteo – tendinosos: correspondientes a la raíz afectada.
Asimismo, si la afectación radicular es de larga duración, se podrán observar signos de atrofia muscular, junto con hipotonía muscular a la palpación y fasciculaciones musculares de denervación a la percusión del músculo afectado.
A la exploración buscaremos signos de irritación radicular con las dos maniobras siguientes:
- Lasségue: con el paciente en decúbito supino, el médico levanta la pierna en extensión y aparece dolor radicular a lo largo de toda la pierna (no confundir con un dolor lumbar o por acortamiento de los músculos isquiotibiales).
- Braggard: similar al Lasségue. Si el Lasségue da positivo (dolor radicular) se baja un poco la pierna hasta que desaparezca el dolor radicular. Entonces se intenta irritar la raíz nerviosa realizando una dorsiflexión den el tobillo. Si aparece dolor radicular de nuevo, se confirma la afectación de la raíz nerviosa.
La radiología no aporta información de interés, ya que el 95% de los adultos de mas de 50 años presentan signos de estrechamiento del espacio discal, siendo totalmente asintomático. En cuanto a
Mención especial merecen dos cuadros de lumbalgia con sintomatología radicular:
- El síndrome de la cola de caballo: aunque su incidencia se estima en 1 caso por millón, es una urgencia quirúrgica secundaria a una hernia central “masiva”. El paciente refiere dolor lumbar con sintomatología bilateral, acompañado de sintomatología génito – urinaria (anestesia genital o perineal en silla de montar, e impotencia sexual en varones).
- Estenosis del canal o síndrome del canal estrecho: reducción del canal raquídeo por aumento de las masas óseas o blandas (ligamentos o discos intervertebrales). Clínicamente da lugar a polirradiculopatia con claudicación intermitente no vascular y el tratamiento es quirúrgico tra confirmación mediante radiología y electromiogramas.
Lumbalgias Inflamatorias.
Son secundarias a procesos generales (tumores primarios o metástasis, enfermedades m,etabólicas, enfermedades autoinmunes como la enfermedad de Reiter o la espondilitis anquilosante, infecciones)
Se definen por presentar un dolor de características inflamatorias:
- No mejora con el reposo
- Exacerbación nocturna
- Gran rigidez articular matutina
- Gran limitación funcional de todos los movimientos de la columna
- Síntomas acompañantes: iritis, dermatitis, psoriasis, urtritis, colitis....
Suelen presentar alteraciones de la velocidad de sedimentación y hemograma, así como fiebre en algunos casos. Es recomendable la derivación a la atención especializada.
