Enfermedad de Chagas

Este año se cumple el centenario del descubrimiento de esta enfermedad (1909) por el médico brasileño Carlos Chagas (1879-1934) cuando desplazado al estado de Minas Gerais (Brasil) para estudiar algunos temas relacionados con salud pública relacionó a los “barbeiros”, nombre popular de las vinchucas en Brasil con la existencia en sus deyecciones de unos parásitos del genero Tripanosoma.

Carlos Chagas

Los trabajos de Chagas tienen una especial importancia en la historia de la medicina por ser el único investigador que pudo descubrir por completo una enfermedad infecciosa, es decir, el patógeno, su vector y hospedador, las manifestaciones clínicas y la epidemiología.

En la Argentina esta enfermedad fue estudiada a partir de 1926 por Salvador Mazza describiendo sus diferentes manifestaciones clínicas.

La enfermedad de Chagas, mal de Chagas, enfermedad de Chagas-Mazza, Tripanosomiasis cruci o tripanosomiasis americana que de todas esas formas se la conoce es una enfermedad parasitaria producida por un protozoario flagelado, el Tripanosoma cruci denominado así en homenaje al maestro de Chagas, el también brasileño Olwaldo Cruz.

Se localiza en el continente americano desde el sur de Estados Unidos hasta Argentina y Chile, con una población de riesgo de aproximadamente 100 millones de personas estimándose una población afectada cercana a los 18 millones y ocasionando alrededor de 50.000 victimas mortales al año. La mayor prevalencia se detecta en las zonas rurales y más pobres de América latina. Se calcula que en Estados Unidos viven 500.000 personas infectadas. Cifras imprecisas al ser muy difícil su determinación cuantitativa pero aceptadas por las diferentes fuentes consultadas.

Distribución Triatomides

Desde el año 2001 se ha detectado su presencia en España prácticamente desconocida hasta esa fecha. En 2008 se han detectado alrededor de 450 casos, según la Fundación Mundo Sano, que advierte que Cataluña, Madrid, Murcia y Valencia son las comunidades con mayor incidencia. En España no es una enfermedad de declaración obligatoria por lo que los datos son aproximados pero se sabe que la inmigración y los viajes de españoles a zonas endémicas han hecho aumentar los casos sobre todo por transfusiones de sangre, trasplantes y de madre a hijo en el embarazo. Todo ello hace preciso extremar las medidas de detección para evitar los contagios.

La enfermedad de Chagas esta producida por el Tripanosoma cruci, parásito de varios artrópodos hematófagos. Todos estos pertenecen al orden de los Hemípteros, familia de los Reduvideos, subfamilia de los Triatominae. Se conoce una centena de especies de Triatomides, de los cuales noventa existen en América. Tres de ellos importan en la transmisión del T. cruci al hombre y los animales: Panstrongylus, Triatoma y Rhodnius. Las especies de Triatomides tienen una distribución geográfica propia, según la adaptación al medio ambiente y al clima. Por esta razón, el Triatoma infestans es el transmisor principal, debido a su buena adaptación y porque se encuentra en donde la endemia alcanza el nivel más alto: el sur de Brasil, Paraguay, Bolivia, el sur de Perú y Argentina. Vive mejor en los climas cálidos y secos, pero puede adaptarse al frío. Se encuentra fundamentalmente en las viviendas y en gallineros, palomares y conejeras. La presencia de la vinchuca se descubre con relativa facilidad por medio de sus deyecciones, de color pardo-amarillento y negro que manchan las paredes como si fueran gotas de tinta china. Vulgarmente se llama vinchuca en Argentina y Bolivia y barbeiro en Brasil.

Los Triatomides son hematófagos, principalmente nocturnos. Su picadura es indolora y se produce generalmente en las zonas descubiertas, inyectan una sustancia anticoagulante, chupan durante aproximadamente veinte minutos y simultáneamente o más tarde, evacuan materias fecales semilíquidas infectadas por el Tripanosoma. Los reservorios de este pueden ser animales domésticos (perro, gato, cobayas, etc.), peridomésticos (roedores, murciélagos, etc.) o salvajes (primates, armadillos, marsupiales o desdentados). Los animales de sangre fría parecen refractarios a T. cruci.

La enfermedad se transmite habitualmente por el contacto de las deyecciones. Los tripanosomas atraviesan fácilmente las mucosas sanas, pero no penetran en una piel intacta. Ésta debe presentar erosiones o lesiones de rascado. Se sabe que existen otros modos de transmisión: transplacentaria, accidental a partir de sangre infectada y por transfusión sanguínea. También se han descrito casos transmitidos a partir de la leche (excepcional) y por vía oral a través de carne poco cocida de animales.

Vinchuca

La enfermedad de Chagas evoluciona en tres fases: la aguda, intermedia y la crónica.

Fase aguda.

La mayor parte de los afectados por la enfermedad son niños, alrededor de 90%. El periodo de incubación es de duración variable. Su comienzo es súbito, aparece hinchazón de los párpados, por lo general de un ojo, conjuntivitis, hinchazón moderada de lado facial homolateral, generalmente por adenitis periauricular (signo de Romaña o complejo oftalmoganglionar, de gran valor diagnóstico), aumento de la temperatura local y escaso dolor. El 40% de los casos la puerta de entrada tiene lugar a través de la conjuntiva. El habón de inoculación (chagoma), si existe, se da cuando se ha producido a través de una efracción de la piel, desaparece al cabo de 2 o 3 meses quedando una discreta hiperpigmentación. Los signos generales son comunes pero constantes: cansancio, inapetencia, cefaleas, mialgias, nerviosismo y síndrome febril vespertino que dura entre uno y dos meses. Existe taquicardia disociada con la fiebre, hepatomegalia, macropoliadenopatias, esplenomegalia y ocasionalmente diarreas, edemas de los miembros inferiores y exantema.

Alrededor de la mitad de los enfermos presentan una leucocitosis y casi todos una linfocitosis. La Radiografia de tórax puede mostrar una cardiomegalia debido a la afectación miocárdica y/o pericárdica.

Trimanosoma cruci

La fase aguda puede durar de dos a cuatro meses.

Existen diferentes formas clínicas en dependencia de la afectación corporal (cardiaca, meningoencefálica, etc.). En los casos de enfermedad de Chagas congénita es muy frecuente el aborto y en los casos “a término” se pueden dar casos de mortalidad debida a hemorragias graves.

Periodo intermedio o de latencia.

Puede durar años y no existen síntomas. Solamente se puede evidenciar la enfermedad mediante análisis de sangren el que se comprueban las alteraciones provocadas por la enfermedad o viendo los tripanosomas.

Se pueden producir curaciones espontáneas.

Periodo crónico

Se trata de una manifestación tardía de la enfermedad. La inmensa mayoría de las veces es cuando se tiene conciencia de padecer la enfermedad. Se da frecuentemente entre los 25 y los 50 años de edad y generalmente en el sexo masculino. Aproximadamente se da en un 15% de los que han sido infectados y generalmente van en relación con su afectación cardiaca. Sus síntomas son palpitaciones, disnea, dolor torácico, dolor en zona hepática y alteraciones electrocardiográficas. El grado de insuficiencia cardiaca puede ser variable.

Habitat doméstico de la vinchuca

Existe también una forma digestiva que puede aparecer sola o asociada a la forma cardiaca. Consiste en una dilatación del tubo digestivo (dolicomegaesofago, megacolon) y a modificaciones de su motilidad debido a la presencia de nidos de parásitos entre las fibras musculares. Esta forma da lugar a disfagia, dolor retroesternal, regurgitación, odinofagia, pirosis, hipo, etc. En el megacolon puede aparecer meteorismo, estreñimiento y fecalomas.

Se pueden ver afectados otros órganos como el sistema nervioso, la vejiga, la vesícula biliar, los bronquios, etc.

El diagnóstico esta basado en la clínica y los datos de laboratorio (examen al microscopio de sangre no coagulada del paciente, escanee bajo tinción de Giemsa, inoculación de sangre del enfermo en animales de experimentación, detección del ADN del parásito por PCR y pruebas inmunológicas como la fijación del complemento, hemaglutinación indirecta, ELISA, aglutinación directa, aglutinación de partículas).

Supervision reforma casa rural. El autor saludando al encargado de las obras. Departamento de Chuquisaca (Bolivia)

El pronóstico de la enfermedad en su fase aguda depende de una serie de factores como la edad, el estado de nutrición, el tipo y la intensidad de la afectación visceral, etc. Por regla general el pronóstico es más grave cuanto mas joven es el paciente siendo especialmente importante en los lactantes aumentando de forma considerable en las zonas endémicas la mortalidad infantil.

El pronóstico en la fase crónica depende del grado de afectación cardiaca llegando a cerca del 80% si existe afectación coronaria. Es relativamente frecuente la muerte súbita.

La enfermedad es grave pues dados los escasos tratamientos de la misma difícilmente se consigue una restitución integral de los órganos afectados teniendo que limitarse a tratamientos dirigidos a aminorar los síntomas.

Actualmente los tratamientos van dirigidos a la detección precoz de la enfermedad y al uso de medicamentos antiparasitarios como el Nifurtimox o el benzinidazol que combatan la enfermedad en la fase aguda. Estos tratamientos tienen que ser supervisados por el médico dado la alta toxicidad y presencia de efectos secundarios. Son necesarios ciclos largos.

Casas reformadas en una aldea situada en el altiplano boliviano

Es fundamental en la lucha contra la enfermedad de Chagas la profilaxis. Ésta pasa por la modificación de las condiciones de la vivienda creando viviendas saludables y adaptadas a las condiciones económicas de la población diana, la educación sanitaria en el ámbito escolar y comunitario dando a conocer la enfermedad, cortar la cadena actuando sobre la vinchuca destruyéndola mediante la utilización de desinfectantes eficaces evitando la toxicidad en los humanos y animales domésticos. Se hace imprescindible la creación de programas de seguimiento de los enfermos con controles periódicos y la instauración de terapias actualizadas para los trastornos que presenten.

La labor de los gobiernos en los países endémicos es grande. Muchas ONG,s trabajan en colaboración con los ministerios da sanidad implementando programas de lucha contra la enfermedad de Chagas que tienen por finalidad la formación de personal sanitario y desarrollando acciones preventivas, de detección de nuevos casos y de tratamientos a enfermos.