Diabetes gestacional
Categoría Medicina y Salud Pública
Reciben esta denominación aquellos casos de diabetes mellitus que se detectan por primera vez durante el embarazo. La diabetes gestacional traduce una insuficiente adaptación a la insulinresistencia que se produce durante el embarazo debido a la secreción de hormonas propias de este estado. Grupo Español de Diabetes y Embarazo (GEDE, 2006).
Es la complicación más frecuente en gestantes. Su frecuencia es variable según los distintos estudios, poblaciones y criterios diagnósticos utilizados, afectando en torno al 10% de los embarazos en nuestro entorno.
Su importancia radica en que la diabetes gestacional aumenta el riesgo de complicaciones obstétricas: sufrimiento fetal, macrosomía, muerte intrauterina, partos por cesárea y problemas neonatales. No aumentando la incidencia de malformaciones congénitas (Metzger BE, 2007).
En la actualidad el Grupo Español de Diabetes y Embarazo (GEDE, 2006) clasifica en dos grupos a las gestantes según su riesgo de desarrollar diabetes a lo largo del embarazo:
Gestantes de alto riesgo: son aquellas que presentan uno o más de los siguientes factores: edad igual o superior a 35 años, obesidad (IMC >30 Kg/m2), macrosomía en partos anteriores (>4 Kg), antecedentes personales de diabetes gestacional, hipertensión arterial, alteraciones del metabolismo de la glucosa o antecedentes familiares de diabetes en primer grado.
Gestantes de riesgo moderado-bajo: son todas las que no tienen ninguno de los factores de riesgo anteriores.
En embarazadas de alto riesgo de desarrollar diabetes gestacional se recomienda hacer el despistaje con el test de O'Sullivan en la primera visita del embarazo y también entre las semanas 24-28 y 32-36 de la gestación. En las que tienen un riesgo moderado-bajo la recomendación es realizar un único test de O'Sullivan entre las semanas 24-28 del embarazo.
Por lo tanto deben recogerse todos los factores de riesgo de Diabetes Gestacional en la primera visita del embarazo para hacer una inmediata valoración.
Si el valor de la glucemia plasmática al cabo de una hora es igual o superior a 140 mg/dl (7,8 mmol/L), se considera el test de O`Sullivan positivo y se deberá realizar una sobrecarga oral a la glucosa para confirmar el diagnóstico de diabetes gestacional. La sensibilidad del test de O`Sullivan es del 80%.
El diagnóstico se lleva a cabo de la siguiente manera: Si la glucemia basal es >125 mg/dl en dos ocasiones o si presenta una glucemia al azar >200 mg/dl y síntomas típicos de diabetes, la paciente será diagnosticada de DG.
En todos los demás casos será preciso realizar una sobrecarga oral de glucosa, que consiste en la administración de 75 ó 100 gr. de glucosa a la embarazada (dependiendo de los criterios a utilizar), midiendo los niveles de glucosa en sangre al inicio y posteriormente cada hora. Es necesario realizarla por la mañana, en ayuno de aproximadamente 10-12 horas, con una dieta que contenga una cantidad igual o superior a 150 gr/día de hidratos de carbono los tres días previos a la prueba y habiendo desarrollado una actividad física normal. Durante la prueba, es necesario mantenerse en reposo, sentada y abstenerse de fumar.
El seguimiento de la paciente con diabetes gestacional se puede asumir en Atención Primaria, siempre que estén en marcha el programa de Diabetes y el de Embarazo, y exista una buena coordinación con el obstetra. En caso contrario, derivarla al servicio de Tocología y/o Endocrinología.
Para intentar reducir al máximo el desarrollo de macrosomía fetal, obtener una ganancia ponderal adecuada de la embarazada y evitar el riesgo de cetosis se recomienda como objetivo mantener la glucemia dentro de valores lo mas próximos posibles a la normalidad (GEDE, 2006; Metzger BE, 2007; NICE, 2008; IDF, 2009):
- Glucemia basal capilar: 70-95 mg/dl.
- Glucemia posprandial (1ª hora) capilar: 90-140 mg/dl.
- Glucemia posprandial (2ª hora) capilar: <120 mg/dl.
- HbA1c: <6%.
- Ausencia de cetonuria e hipoglucemia.
La alimentación es sin duda uno de los pilares en el tratamiento de la diabetes durante el embarazo. El primer paso consiste en calcular el aporte calórico total diario, lo cual dependerá del estado ponderal de la gestante y de la actividad física que realice (NICE, 2008). A continuación se procederá al reparto del contenido calórico en principios inmediatos de tal manera que el 40-50% deben ser hidratos de carbono, 30-40% grasas y 20% proteínas. Además se recomienda que los hidratos de carbono sean fundamentalmente complejos y las grasas mono o poliinsaturadas. También es recomendable una ingesta abundante de fibra vegetal en forma de fruta y vegetales frescos. Durante la gestación y lactancia deben tomarse lácteos en abundancia, los cuales deben ser desnatados en caso de sobrepeso u obesidad. Por último se procede al reparto de los hidratos de carbono en 5 o 6 tomas a lo largo del día.
Se aconseja la realización de ejercicio aeróbico moderado durante un mínimo de 30 minutos diarios, como puede ser caminar deprisa. Si al final de la gestación existen limitaciones físicas para realizarlo, deberían practicarse al menos 10 minutos de ejercicios en sedestación después de las 3 comidas (GEDE, 2006; Metzger BE, 2007; Ceysens G, 2007; IDF, 2009).
En aquellas mujeres que no consigan mantenerse dentro de los objetivos de buen control con el tratamiento dietético y la realización de ejercicio precisarán insulina, preferentemente humana. (GEDE, 2006; Metzger BE, 2007; NICE, 2008; Alwan N, 2009; IDF, 2009).
En la actualidad existen varios estudios acerca de la eficacia y seguridad del tratamiento de la diabetes gestacional con antidiabeticos orales con buenos resultados; sin embargo debido a la gran experiencia de que dispone y a su excelente respuesta la insulina sigue siendo el tratamiento de elección para todas las mujeres embarazadas con cualquier tipo de diabetes (NICE, 2008; Alwan N, 2009; Nicholson W,2009; IDF, 2009).
Al igual que en el resto de las mujeres es recomendable el fomento de la lactancia materna en aquellas que hayan padecido diabetes gestacional.
Se ha encontrado un efecto beneficioso de la lactancia en los hijos de madres diabéticas, observándose una disminución en el desarrollo de obesidad y diabetes. También se ha evidenciado una mejoría en el metabolismo glucídico de la madre debido a un incremento en la sensibilidad a la insulina durante la lactancia (Metzger BE, 2007; NICE, 2008; IDF, 2009).
